Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук.
Минск, 2004. 16 с.
Значение показателей иммунного статуса
в оценке эффективности
комбинированной терапии хронического гепатита С
Мицура В. М.
Гомельский гос. мед. универ.
Кафедра инфекционных болезней
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы диссертации
Хронический гепатит С (ХГС) - распространенное заболевание, для которого характерно,
как правило, малосимптомное течение и отсутствие специфических клинико -
биохимических признаков. При этом гистологические изменения в ткани печени
могут прогрессировать, приводя к циррозу печени и первичной гепатокарциноме
(Соринсон С.Н., 1998). Гепатит С - вирусная инфекция широко распространена
в Республике Беларусь, причем количество хронических форм неуклонно возрастает
(Карпов И.А., 2002).
В диагностике и лечении ХГС имеются несомненные достижения. Однако в этой
области остается много нерешенных вопросов. Так, продолжают обсуждаться
как диагностические методы, позволяющие надежно распознавать данное заболевание,
так и подходы к его лечению (Жаворонок С.В. и др., 1998). Изучается роль
иммунной системы в патогенезе ХГС для разработки новых, более эффективных
способов лечения (Титов Л.П., 1999).
Центральную роль в элиминации вируса играет Т-клеточное звено иммунитета.
Основными молекулами, координирующими действие иммунных клеток, являются
цитокины, которые определяют эффективность иммунного ответа и течение воспалительного
процесса в печени. Значение факторов гуморального и клеточного иммунитета,
роль цитокинов в патогенезе хронического гепатита С изучено еще недостаточно
(Маммаев С.Н., 2001).
В клинической практике на данном этапе наиболее эффективными при ХГС считаются
препараты a-интерферона (a-ИФН), дающие до 25% случаев стойкой ремиссии
(Ключарева А.А., 2000). Интерферонотерапия как разновидность иммунотерапии
должна базироваться на адекватной оценке иммунного статуса. Исследование
роли иммунной системы в процессе терапии a-ИФН имеет особое значение, так
как показано, что неэффективность интерферонотерапии зачастую связана с
иммунными нарушениями у больных ХГС (Никитин И.Г. и др., 1999; Макашова
В.В. и др., 2002). В настоящее время, учитывая сложность, дороговизну, побочные
эффекты и недостаточную результативность интерферонотерапии, остается актуальным
поиск новых подходов к лечению ХГС. Использование иммуномодулирующей терапии,
в том числе цитокинотерапии, в комплексном лечении больных ХГС приобретает
большой научный и практический интерес (Цыркунов В.М. и др., 2002).
Настоящая работа посвящена комплексному изучению нарушений клеточного и
гуморального иммунитета при интерферонотерапии хронического гепатита С и
возможностям иммунокоррекции. Полученные результаты позволят определить
роль параметров иммунной системы для эффективности интерферонотерапии и
обосновать необходимость дополнительной иммунокоррекции с помощью препарата
интерлейкина-2 (ИЛ-2).
Связь работы с крупными научными программами, темами
Диссертация выполнена на базе кафедры инфекционных болезней Гомельского государственного
медицинского института (зав. кафедрой - к.м.н., доцент Е.Л. Красавцев).
Исследования выполнялись в Центральной научно-исследовательской лаборатории
Гомельского ГМУ в рамках темы НИР "Исследование патогенетических механизмов
соматических заболеваний инфекционной природы и разработка новых методов
диагностики и лечения" (№ ГР 20031602 от 01.07.2003 г.), а также темы НИР
"Разработать и организовать производство диагностических иммуноферментных
наборов: конфирматорный тест HBsAg, ИФА набор для выявления HBsAg с чувствительностью
0,1 нг/мл и ИФА набор для определения спектра антител к вирусу гепатита
С" в рамках ГНТП 02.06 "Инфекции и медицинские биотехнологии" (№ ГР 20032896
от 29.09.2003 г.).
Цель исследования:
Оптимизация терапии хронического гепатита С на основании комплексного изучения
клеточного и гуморального иммунного ответа при лечении препаратами a-интерферона.
Задачи исследования:
1. Изучить закономерности и клиническое значение циркуляции антител к отдельным
структурным и неструктурным антигенам вируса гепатита С, а также аутоантител
к структурам ткани щитовидной железы у больных хроническим гепатитом С,
получающих интерферонотерапию.
2. Изучить закономерности и клиническое значение Т- и В- клеточного иммунного
ответа у больных хроническим гепатитом С в зависимости от получаемой интерферонотерапии.
3. Обосновать необходимость иммунокоррекции при терапии хронического гепатита С препаратами a-интерферона.
4. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность комбинированной
терапии препаратами a-интерферона и интерлейкина-2 у больных хроническим
гепатитом С.
Объект и предмет исследования
Объектом исследования были больные ХГС, проживающие в городе Гомеле и Гомельской
области, получающие терапию препаратами a-интерферона либо комбинированную
с интерлейкином-2 терапию.
Предмет исследования - комплекс клинико-лабораторных и иммунологических
параметров у больных ХГС на фоне терапии препаратами a-интерферона и комбинированной
терапии.
Методология и методы проведения исследования
В работе использованы следующие методы:
1. Клинические: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, анализ историй болезни;
общеклинический анализ крови с подсчетом формулы крови и гематологических
показателей интоксикации: ЛИ, ЛИИ, ККП, ГПИ. 2. Биохимические: диагностика
биохимических синдромов поражения печени (цитолиз, холестаз, гепатодепрессивный,
мезенхимально-воспалительный).
3. Иммунологические:
а) показатели гуморального иммунитета:
-специфические: определение антител к HCV и его отдельным антигенам (анти-HCV общие и IgM, антитела к core-, NS3-, NS4-, NS5- белкам HCV);
-неспецифические: определение иммуноглобулинов классов IgG, IgA и IgM в
сыв-ротке крови;
-аутоантитела к структурам щитовидной железы: тиреоглобулину (анти-ТГ) и
тиреопероксидазе (анти-ТПО).
б) показатели клеточного иммунитета: определение абсолютного и относительного
количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, их активной популяции, ТФР-Т-хелперов
(Тх), ТФЧ-Т-супрессоров (Тс), соотношения Тх/Тс (иммунорегуляторный индекс,
ИРИ), В-лимфоцитов, "нулевых" (ни Т, ни В) лимфоцитов, а также количественное
определение цитокинов Тх1 (ИЛ-2 и ФНО-a) и Тх2 (ИЛ-4).
в) показатели макрофагального звена и функции фагоцитоза: фагоцитарный индекс
и фагоцитарное число; количественное определение цитокина ИЛ-1b.
4. Инструментальные: ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с проведением по показаниям пункционной биопсии печени под
УЗИ - контролем, изучение патогистологического материала.
5. Статистические методы:
а) метод вариационной статистики Фишера-Стьюдента;
б) методы непараметрической статистики для проверки гипотезы о различии
в независимых и зависимых группах: тест Манна-Уитни, парный тест Вилкоксона;
критерий Краскела-Уоллиса для множественных сравнений;
в) точный критерий Фишера и критерий x2 для оценки значимости
различия частот наблюдений;
г) однофакторный корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента
ранговой корреляции Спирмена rs и его уровней значимости p.
Научная новизна работы и значимость полученных результатов
Впервые при комплексном исследовании показателей клеточного и гуморального
иммунитета у больных ХГС, получающих препараты a-ИФН, выявлено, что интерферонотерапия
вызывает нарушения клеточного звена иммунитета (снижение Т-лимфоцитов и
Т-хелперов, повышение "нулевых" лимфоцитов) с дисбалансом цитокиновой регуляции
(повышение уровней Тх1-цитокинов ИЛ-2 и ФНО-a, Тх2-цитокина ИЛ-4, а также
продуцируемого макрофагами ИЛ-1b).
На фоне интерферонотерапии развивается вторичный Т-клеточный иммунодефицит,
причем риск его возникновения возрастает при увеличении дозы полученного
интерферона и длительности интерферонотерапии.
Впервые предложена и патогенетически обоснована схема комбинированного
применения препарата рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкин® ) в сочетании с препаратами
a-ИФН для лечения больных ХГС, имеющих низкую биохимическую и гистологическую
активность процесса, а также при наличии исходного иммунодефицитного состояния
или его развитии на фоне интерферонотерапии. Использование этой схемы приводит
к увеличению Т-лимфоцитов и их активной популяции, снижению общего IgM сыворотки,
устранению дисбаланса цитокиновой регуляции со значимым снижением ИЛ-2 и
ФНО-a и позволяет достичь полного ответа у 42,3% больных, частичного - у
23,1%.
Практическая значимость полученных результатов
Доказано формирование иммунодефицитного состояния (ИДС), требующего корре-ции,
у больных ХГС и зависимость его от полученной дозы a-интерферона и длительности
интерферонотерапии.
Обоснована целесообразность динамического иммунологического обследования
больных ХГС, получающих интерферонотерапию, с помощью тестов I уровня в
качестве скрининг-метода, что позволит своевременно диагностировать развитие
вторичной иммунной недостаточности и провести ее коррекцию. Наиболее информативными
тестами для оценки клеточного иммунитета являются содержание Т-лимфоцитов
и Тх, ИРИ. Антитела к NS5 белку HCV и анти-HCV IgM являются дополнительными маркерами
вирусной репликации и активности процесса и могут использоваться в качестве
прогностических факторов эффективности интерферонотерапии. Из показателей системы иммунитета наиболее информативными для прогноза
эффективности интерферонотерапии при ХГС являются уровень лейкоцитов, Т-лимфоцитов,
Т-супрессоров, ИРИ, фагоцитарного индекса и уровни цитокинов ИЛ-4, ИЛ-1b
и ФНО-a, а также HCV-специфических антител анти- NS5 и анти-HCV IgM.
Обоснована клинико-иммунологическая эффективность и целесообразность практического
использования способа применения Ронколейкина® совместно с препаратами
a-интерферона для лечения ХГС. Инструкция по применению Ронколейкина®
для лечения ХГС утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У больных ХГС, не получающих лечения препаратами a-интерферона, имеет место
снижение Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, в сыворотке крови больных
по сравнению с донорами повышено содержание провоспалительных цитокинов
ИЛ-1b и ФНО-a. У 18,7% больных имеется вторичная недостаточность клеточного
звена иммунитета. 2. Интерферонотерапия у больных ХГС приводит к снижению количества Т-лимфоцитов
и Т-хелперов, повышению "нулевых" лимфоцитов, а также дисбалансу цитокиновой
регуляции с повышением уровней цитокинов ИЛ-1b, ФНО-a, ИЛ-4 и ИЛ-2. У 38,9%
больных ХГС на фоне лечения препаратами интерферона возникает вторичная
недостаточность клеточного звена иммунитета, причем вероятность ее развития
возрастает при увеличении длительности интерферонотерапии и дозы полученного
a-ИФН. У больных ХГС, получающих интерферонотерапию, частота выявления антитиреоидных
антител (анти-ТГ и анти-ТПО) выше по сравнению с больными, получающими базисную
терапию. 3. Отсутствие вирусологического ответа на терапию препаратами a-ИФН ассоциируется
с преобладанием функции Тх2 над Тх1, что проявляется у не ответивших повышением
цитокина ИЛ-4, снижением содержания Т-лимфоцитов и Тс, а также активацией
гуморального иммунитета с повышением количества В-лимфоцитов и продукции
ими как специфических антител (антитела к NS5 белку HCV и анти-HCV IgM),
так и неспе-фических (повышение общего IgG сыворотки).
4. Комбинированная терапия ХГС препаратом ИЛ-2 (Ронколейкин®)
в сочетании с препаратами a-ИФН способствует активации Т-клеточного звена
иммунитета, устранению дисбаланса цитокиновой регуляции со снижением повышенных
уровней цитокинов и позволяет достичь полного ответа у 42,3% больных, частичного
- у 23,1%.
Личный вклад соискателя
Клинические обследования больных, забор крови на иммунологические исследования,
определение методом иммуноферментного анализа антител к HCV (анти-HCV общие
и IgM, антител к core-, NS3, NS4, NS5), содержания цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-2,
ИЛ-4, ФНО-a), антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе; статистическая
обработка результатов и написание всех разделов диссертации.
Апробация результатов диссертации
Материалы работы докладывались и обсуждались на республиканской научно-практической
конференции "Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и проф-лактика
инфекционных заболеваний" (Гомель, 2001 г.); на VI Республиканской конференции
студентов и аспирантов Беларуси (Витебск, 2001 г.); на научно-практической
конференции, посвященной Дню медицинской науки (Гомель, 2002 г.); на Пятом
международном симпозиуме гепатологов Беларуси (Гродно, 2002 г.); на областном
обществе инфекционистов (Гомель, 2002, 2003); на врачебной конференции в
Королевской больнице г. Абердин (Великобритания, 2003 г.); на V съезде инфекционистов
Республики Беларусь (Минск, 2003).
Опубликованность результатов
По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 3 статьи
в научных журналах, 13 статей в сборниках научных статей (из них 4 - за
пределами Республики Беларусь) и 8 - в сборниках в виде тезисов (из них
5 - за пределами Республики Беларусь). Без соавторов написано 2 работы.
Общее количество опубликованных страниц - 72.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследований, клинической характеристики исследуемой группы, трех глав результатов
собственных исследований, заключения и выводов, указателя литературы, включающего
112 русскоязычных и 116 иностранных источников, приложения. Работа изложена
на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 7 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В течение 2000 - 2003 гг. на базе Гомельской областной инфекционной клинической
больницы среди лиц, госпитализированных в отделение хронических вирусных
гепатитов по клиническим показаниям с диагнозом "Хронический гепатит С"
обследовано 112 пациентов.
Среди обследованных больных было 67 мужчин (59,8%) и 45 женщин (40,2%)
в возрасте от 15 до 62 лет (средний возраст - 30,8±1,2
лет). По возрасту больные распределились следующим образом: до 20 лет -
24 чел. (21,4%), 21-35 лет - 54 (48,2%), 36-50 лет - 23 чел. (20,5%), более
50 лет - 11 чел. (9,8%).
Диагноз ХГС формулировался в соответствии с классификацией хронических гепатитов,
рекомендованной Международным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес,
1994 г.) и подтверждался у всех больных обнаружением в сыворотке крови антител
к HCV (анти-HCV суммарные) при отсутствии маркеров вирусных гепатитов А,
В и D, а также ВИЧ. Диагноз у 76 больных был подтвержден обнаружением в
сыворотке крови РНК HCV методом полимеразной цепной реакции. Генотип вируса
определялся у 10 человек, при этом генотип 1а выявлялся у 1, 1b - у 6 больных,
2а - у 1, 3а - у 2 больных.
Стаж заболевания составил: менее 2 лет - 31 чел. (27,7%), от 2 до 5 лет - 39 чел. (34,8%), от 6 до 9 лет - 23 чел. (20,5%), 10 лет и более - 19 чел. (17,0%).
При выяснении эпидемиологического анамнеза были установлены вероятные пути
заражения HCV. У 26 больных (23,2%) путь заражения предположительно связан
с гемотрансфузиями, у 19 (17,0%) - с эпизодическим парентеральным введением
наркотических препаратов, у 16 (14,3%) в анамнезе были инвазивные медицинские
вмешательства, профессиональный контакт с кровью и ее препаратами имелся
у 13 больных (11,6%), кадровыми донорами были 5 человек (4,5%), у 4 (3,6%)
имелся тесный бытовой либо половой контакт с больными HCV-инфекцией, 3 человека
(2,7%) имели татуировки. У оставшихся 26 больных (23,2%) путь заражения
предположить не удалось.
Биохимическая активность ХГС на момент обследования в стационаре отсутствовала у 32 больных (28,6%), была минимальной (повышение АЛТ от 1 до 3 норм) у 42 (37,5%), умеренной (повышение АЛТ от 3 до 10 норм) - у 29 (25,9%), высокой (АЛТ свыше 10 норм) - у 9 человек (8,0%).
При морфологическом изучении 70 биоптатов печени определялись степень гистологической
активности (индекс гистологической активности по Knodell либо гистологический
индекс степени активности) и стадия фиброза (по гистологическому индексу
стадии заболевания). Признаки гистологической активности отсутствовали у
1 больного (1,4%), соответствовали минимальной активности у 48 больных (68,6%),
умеренной активности - у 21 (30,0%). Фиброз морфологически не определялся
у 19 больных (27,1%), слабый фиброз печени (I стадия хронизации) выявлен
у 34 (48,6%), умеренный фиброз (II стадия) - у 9 (12,9%), тяжелый фиброз
(III стадия) - у 3 больных (4,3%), соответствовал циррозу печени (IV стадия)
- у 5 больных (7,1%).
В зависимости от получаемой терапии больные были разделены на 3 группы:
I группа (группа сравнения) - 50 больных ХГС, получающих патогенетическое
и симптоматическое лечение (базис-терапия);
II группа - 36 больных ХГС, получающих препараты a-ИФН. Интерферонотерапия
больным II группы проводилась препаратами интерферона-a2а (Роферон)
и интерферона-a2b (Интрон А, Реальдирон) с введением препарата
в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю.
III группа - 26 больных, получавших комбинированную терапию препаратами
a-ИФН и рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкин®). Ронколейкин®
назначался с согласия пациента в процессе лечения препаратами a-ИФН. Показаниями
для включения Ронколейкина® в схему лечения ХГС совместно с препаратами
a-интерферона являлось отсутствие би-химической активности или ее минимальный
уровень (прогнозируемый низкий ответ на терапию), выявление иммунодефицитного
состояния по данным иммунологического исследования до или в процессе лечения.
Ронколейкин® применялся в дозе 500 000 МЕ в виде внутривенных
инфузий 2 раза в неделю в течение 8 недель.
При оценке показателей иммунограммы в качестве контроля использованы иммунограммы
26 клинически здоровых лиц (средний возраст - 34,4 2,6 лет), проживающих
в г.Гомеле и Гомельской области, не имеющих маркеров инфицирования гепатотропными
вирусами.
В качестве контроля при исследовании уровней цитокинов в сыворотках крови использовались
10 образцов сыворотки безвозмездных доноров, постоянно проживающих в Гомеле
и Гомельской области и не имеющих хронических заболеваний и маркеров инфицирования
вирусами парентеральных вирусных гепатитов.
Проведено сравнение структуры I группы (группа сравнения) со II и III группами
по некоторым признакам (пол, возраст, уровни АЛТ) для решения вопроса о
возможности их дальнейшего статистического анализа. Исследуемые группы были
сопоставимыми по полу, возрасту и уровням АЛТ, что позволило провести статистический
анализ данных групп.
В результате проделанной работы проведена характеристика показателей гуморального
и клеточного иммунитета у больных ХГС, получающих терапию препаратами a-интерферона.
Закономерности и клиническое значение специфического
и неспецифического гуморального иммунного ответа
у больных ХГС при интерферонотерапии
Спектр антител к вирусу гепатита С (HCV) у больных ХГС при интерферонотерапии.
У 98,8% больных хроническим гепатитом С выявлены антитела к NS3, антитела
к core-белку и NS4 - по 97,6%, у 57,0% - антитела к NS5. У большинства обследованных
больных ХГС (96,4%) одновременно выявлялись антитела к core, NS3 и NS4-белкам.
В 1,2% антитела к белкам HCV не обнаруживались, несмотря на повторное выявление
РНК вируса в крови методом ПЦР. Антитела анти-HCV IgM выявлены у 55,8% больных.
При обнаружении анти-NS5 и анти-HCV IgM чаще выявлялся повышенный уровень
АЛТ (р=0,024 и р=0,001 соответственно).
Значимые различия в частоте выявления анти-NS5 и анти-HCV IgM в зависимости
от пола, возраста, времени от момента инфицирования отсутствовали (p>0,05).
На фоне интерферонотерапии (II группа) анти-NS5 и анти-HCV IgM выявлялись
у 41,7% больных, в I группе - 68,0% (р=0,018) и 66,0% (р=0,030) соответственно,
что свидетельствует о подавлении вирусной репликации и активности ХГС при
лечении препаратами a-ИФН. Антитела к NS5 и анти-HCV IgM могут считаться
дополнительными маркерами вирусной репликации и активности процесса при
интерферонотерапии ХГС.
Вирусологический ответ на 3-месячный курс интерферонотерапии значимо чаще
ассоциировался с отсутствием анти-HCV IgM (68,7%, р=0,021) и анти-NS5 (75,0%,
р=0,036). Антитела к NS5 и анти-HCV IgM могут использоваться и в качестве
прогностических факторов эффективности интерферонотерапии.
Антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе у больных ХГС при
интерфе-ронотерапии. Антитела к структурам щитовидной железы, как
маркер аутоиммунизации, присутствовали у 25,0% больных ХГС. У 21,4% больных
ХГС выявлены антитела к тиреоглобулину, у 8,0% - антитела к тиреопероксидазе,
у 4,5% - анти-ТГ и анти-ТПО выявлялись совместно. Чаще антитела выявлялись
у лиц старше 40 лет, причем различие для анти-ТПО оказалось статистически
достоверным (p=0,042). При наличии фиброза печени III-IV стадии частота
выявления анти-ТГ и анти-ТПО составила 38,9% и 22,2%, что значимо выше,
чем при фиброзе 0-II степени (18,1%, р=0,049 и 5,3%, р=0,016 соответственно).
У больных, инфицированных 6 лет назад и более, частота выявления анти-ТГ
составила 26,2%, анти-ТПО - 16,7%, у больных, со временем от момента инфицирования
не более 5 лет - 18,6% (р>0,05) и 2,9% (р=0,009) соответственно. С увеличением
длительности заболевания и стадии ХГС увеличивается продукция антитиреоидных
антител, причем анти-ТПО является более чувствительным маркером, чем анти-ТГ.
Различия в частоте выявления антител в зависимости от уровня повышения АЛТ отсутствовали
(p>0,5), поэтому можно предположить, что процесс поликлональной активации
В-лимфоцитов с продукцией аутоантител патогенетически не связан с синдромом
цитолиза гепатоцитов. У лиц, получающих препараты a-ИФН, частота выявления
анти-ТГ составила 35,5%, анти-ТПО - 16,1%, что значимо превышает аналогичные
показатели в группе лиц, получающих базисную терапию (16,0%, р=0,025, и 4,9%,
р=0,049 соответственно). Выявление анти-ТГ и анти-ТПО в высоких титрах у 2
больных позволило заподозрить наличие аутоиммунного тиреоидита, подтвержденного
впоследствии при комплексном обследовании. Сравнивалась частота выявления
антитиреоидных антител у больных ХГС в зависимости от вирусологического ответа
через 3 месяца интерферонотерапии. Частота выявления антитиреоидных антител
до начала лечения в группах ответивших и не ответивших на интерферонотерапию
статистически не различалась (p>0,5). Исследование на анти-ТГ и анти-ТПО больным
ХГС, особенно при назначении препаратов ИФН, позволяет оценить феномен аутоиммунизации.
Необходимо исследование данных антител в динамике при интерферонотерапии для
раннего выявления и своевременной коррекции аутоиммунных нарушений, включая
аутоиммунный тиреоидит. Установлено, что уровень иммуноглобулина G был выше
у больных, не ответивших на 3-месячный курс интерферонотерапии (p=0,009).
Закономерности и клиническое значение клеточного иммунного ответа у больных ХГС, получающих интерферонотерапию
У больных ХГС, не получающих интерферонотерапии, наблюдались изменения клеточного
звена иммунитета: значимое по сравнению с контролем снижение Тх (р=0,04) и
ИРИ (р=0,04). ИРИ был снижен у 71,9% больных. У 18,7% больных диагностирована
вторичная недостаточность клеточного звена иммунитета, у 71,9% - "группа риска
развития иммунодефицитного состояния (ИДС)". В 16,7% случаев повышение уровней
ИЛ-4 (Тх2-цитокин) сочеталось с повышением уровней ИЛ-2 (Тх1-цитокин), что
является косвенным признаком ИДС.
В сыворотке крови больных ХГС по сравнению
с донорами наблюдалось значимое повышение уровней цитокинов ИЛ-1b (р=0,0001)
и ФНО-a (р=0,006), что отражает повышенную активацию макрофагов и способствует
поддержанию воспалительного процесса в печени больных ХГС. Уровни цитокинов
(ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1b и ФНО-a) нарастали по мере усугубления нарушений клеточного
иммунитета, повышаясь при наличии диагностированного вторичного ИДС (значимо
для ИЛ-4, р=0,004 и ИЛ-1b, р=0,025). На фоне лечения ИФН выявлено значимое
снижение относительного количества Т-лимфоцитов (p=0,001) по сравнению с контрольной
группой. Абсолютный и относительный уровни Т-хелперов также был значимо сниженным
(p=0,003 и р=0,011 соответственно), а уровень "нулевых" лимфоцитов - значительно
повышенным (p=0,009) на фоне лечения a-ИФН по сравнению с контрольной группой.
В 50% случаев на фоне интерферонотерапии имелось снижение иммунорегуляторного
индекса, обусловленное снижением Т-хелперов, однако в 19,4% случаев регистрируется
повышение ИРИ, связанное со значительным снижением Т-супрессоров, что может
отражать развитие аутоиммунных нарушений под действием a-ИФН. У 38,9% больных
ХГС на фоне интерферонотерапии диагностирована вторичная недостаточность клеточного
звена иммунитета, у 55,6% - "группа риска развития ИДС", у больных ХГС, получающих
патогенетическую и симптоматическую терапию - 18,7% и 71,9% соответственно.
При лечении препаратами a-ИФН вторичный иммунодефицит возникает или усугубляется
на фоне терапии. Установлено, что риск развития вторичного иммунодефицитного
состояния увеличивается при увеличении длительности интерферонотерапии (р=0,021)
и дозы полученного ИФН (р=0,009).
В сыворотке крови больных ХГС по сравнению с донорами наблюдалось повышение
уровней цитокинов ИЛ-4, ИЛ-1b, ФНО-a, ИЛ-2, усугублявшееся на фоне интерферонотерапии.
Концентрации цитокинов в сыворотках больных I и II групп сравнивались с
показателями доноров с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.
Средняя концентрация ИЛ-4 у доноров составляла 21,95 пг/мл, в I группе -
79,83 (р=0,58), во II группе - 147,02 (р=0,047). Средняя концентрация ИЛ-1b
- 4,43 пг/мл у доноров, в I группе 376,13 (p=0,0001), во II группе - 553,04
(p=0,0001). Средняя концентрация ФНО-a у доноров - 24,04 пг/мл, в I группе
128,33 (p=0,006), во II группе 190,92 (p=0,005). Средняя концентрация ИЛ-2
у доноров - 20,86 пг/мл, в I группе - 49,24 пг/мл (р=0,26), во II группе
- 77,52 (р=0,031).
Повышение уровня ИЛ-2 при интерферонотерапии может быть связано со способностью
препаратов a-ИФН кратковременно повышать уровень ИЛ-2 в сыворотке крови,
или с развитием аутоиммунных реакций на фоне лечения. Избыточное содержание
провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b и ФНО-a) у больных ХГС и его усугубление
под действием a-ИФН отражает повышенную активацию макрофагов и способствует
поддержанию воспалительного процесса в печени больных ХГС. Уровень ИЛ-4
у больных ХГС повышен по сравнению с группой доноров (значимо повышен на
фоне интерферонотерапии, р=0,047), что характеризует иммунный ответ при
ХГС преимущественно по Тх2-типу. В ряде случаев (у 16,7% больных I группы
и у 35,0% больных II группы) повышение уровней ИЛ-4 (Тх2-цитокин) сочеталось
с повышением уровней ИЛ-2 (Тх1-цитокин), что является косвенным признаком
иммунодефицита. Таким образом, косвенные признаки иммунодефицита выявлялись
при ХГС чаще на фоне терапии a-ИФН, чем при патогенетической и симптоматической
терапии.
Уровни всех исследуемых цитокинов были значительно выше среди больных с
наличием антитиреоидных антител (р<0,05), что свидетельствует о важной роли
аутоиммунных реакций в патогенезе ХГС. Уровни ИЛ-2 и провоспалительных цитокинов
(ИЛ-1b и ФНО-a) могут повышаться при аутоиммунной патологии. Повышение уровней
ИЛ-4 говорит об активации Тх2 у больных ХГС, имеющих антитиреоидные антитела,
что способствует персистенции вируса. Повышение уровней цитокинов может
быть обусловлено в ряде случаев аутоиммунными нарушениями у больных ХГС.
Не установлено связи между репликацией вируса (оцениваемой по наличию анти-HCV
IgM) и уровнями цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1b, ФНО-a) в сыворотке крови больных
ХГС. Сывороточные уровни исследованных цитокинов не коррелируют со значениями
АЛТ, т.е. не отражают выраженность цитолиза гепатоцитов.
Оценивался вирусологический ответ после 3-месячного курса терапии a-ИФН.
Для ответивших на терапию a-ИФН характерно повышение уровней лейкоцитоза
при более низком относительном лимфоцитозе (p<0,05), значимое повышение
Т-лимфоцитов (р=0,037) и Т-супрессоров (p=0,006) по сравнению с не ответившими.
В то же время в группе не ответивших впоследствии на терапию a-ИФН были
выше уровень В-лимфоцитов (р=0,044) и фагоцитарного индекса (р=0,007). Низкие
уровни лейкоцитоза, относительного содержания Т-лимфоцитов и Т-супрессоров
могут являться прогностическими признаками отсутствия ответа на терапию.
Некоторое повышение уровня В-лимфоцитов может отражать преимущественную
активацию Тх2-цитокинов в группе не ответивших на терапию.
Активация функции макрофагов с повышением показателей фагоцитоза (значимым
для фагоцитарного индекса, p<0,05) и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов
ИЛ-1b и ФНО-a является неблагоприятным прогностическим признаком ответа
на лечение. Повышенные уровни ИЛ-4 также способствуют неэффективности интерферонотерапии,
отражая повышение продукции Тх2-цитокинов.
Уровни лейкоцитоза, относительного лимфоцитоза, Т-лимфоцитов и Т-супрессоров,
а также уровни цитокинов ИЛ-4, ИЛ-1b и ФНО-a могут быть использованы для
ориентировочного прогнозирования ответа на интерферонотерапию.
Терапия препаратами a-ИФН способствует усугублению имеющегося дисбаланса
клеточного иммунитета и цитокиновой регуляции. Данные нарушения способствуют
персистенции вируса и прогрессированию заболевания, а также неэффективности
интерферонотерапии. Это требует динамического наблюдения за иммунным статусом
больных ХГС перед назначением препаратов ИФН и в процессе терапии.
Исходя из полученных данных, можно предположить, что лекарственные препараты,
способные устранять иммунные нарушения, снижать продукцию провоспалительных
цитокинов макрофагами, а также активировать Тх1, могут повысить эффективность
терапии препаратами a-ИФН.
Клиническая и иммунологическая эффективность применения препарата ИЛ-2
совместно с препаратами альфа-интерферона в комплексной терапии ХГС
Установлена хорошая переносимость терапии Ронколейкином®, побочные
эффекты в виде кратковременного гриппоподобного синдрома зарегистрированы
у 38,5% больных после применения препарата, в 30,8% случаев больные отмечали
улучшение самочувствия на фоне лечения. У 87,5% больных после применения Ронколейкина®
отмечена положительная динамика параметров клеточного звена иммунитета. После
применения Ронколейкина® у больных ХГС значимо возросло относительное
количество Т-лимфоцитов (р=0,032), их активной популяции (р=0,002), а также
значимо снизился уровень иммуноглобулинов класса IgM (р=0,038). Снижение количества
В-лимфоцитов и иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA (значимо для IgM) свидетельствует
о сдвиге соотношения Тх1/Тх2 в сторону Тх1, стимулирующих преимущественно
клеточное звено иммунитета. У препарата Ронколейкин® имеется иммуномодулирующая
активность, его применение на фоне интерферонотерапии приводит к пролиферации
и дифференцировке Т-лимфоцитов. Применение Ронколейкина® на фоне
интерферонотерапии способствует устранению дисбаланса цитокиновой регуляции
со снижением повышенных уровней всех исследуемых цитокинов, при этом снижение
уровней ФНО-a и ИЛ-2 по сравнению со II группой было статистически значимым
(p=0,026 и р=0,032 соответственно). Ни у одного из 21 больного III группы
(0%) не было отмечено одновременного повышения уровней ИЛ-4 (Тх2-цитокин)
и ИЛ-2 (Тх1-цитокин), что косвенно свидетельствует о ликвидации иммунной недостаточности
после применения Рронколейкина®. При сравнении данного показателя
с аналогичными показателями в I и II группах (16,6% и 35,0% соответственно)
с помощью точного критерия Фишера выявлено значимое его снижение в III группе
(рI-III=0,048; pII-III=0,003). В результате комбинированного лечения с Ронколейкином®
полный ответ зарегистрирован у 42,3% больных, частичный - у 23,1%, во II группе
у больных, получавших монотерапию a-ИФН - 22,2% и 25,0% соответственно. Ронколейкин®
может применяться совместно с препаратами ИФН у больных ХГС с минимальной
биохимической активностью либо ее отсутствием, а также при наличии иммунодефицита
до терапии a-ИФН или в ее процессе. Необходимы дальнейшие исследования клинической
эффективности комбинирован-ной терапии ХГС препаратами a-ИФН и ИЛ-2 (Рронколейкин®)
в соответствии с принципами доказательной медицины (evidence based medicine)
для более точного определения показаний к терапии, оптимизации доз препаратов
и длительности лечения.
ВЫВОДЫ 1. У больных ХГС, не получающих препараты a-интерферона либо комбинированного
лечения, наблюдаются нарушения клеточного звена иммунитета (снижение ТФР-Т-хелперов,
р=0,04, и иммунорегуляторного индекса, р=0,04), у 18,7% больных диагностируется
вторичная недостаточность клеточного звена иммунитета. В сыворотке крови
больных ХГС по сравнению с донорами выявляется повышение содержания провоспалительных
цитокинов ИЛ-1b (р=0,0001) и ФНО-a (р=0,006). Значения АЛТ, как маркера
синдрома цитолиза, не коррелируют с продукцией аутоантител, а также уровнями
ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1b, ФНО-a [5, 10, 12]. 2. Интерферонотерапия у больных ХГС приводит к снижению уровней Т-лимфоцитов
(р=0,001) и ТФР-Т-хелперов (р=0,003), повышению "нулевых" (ни Т, ни В) лимфоцитов
(р=0,009). У 38,9% больных ХГС на фоне лечения препаратами интерферона формируется
вторичная недостаточность клеточного звена иммунитета, вероятность ее развития
возрастает при увеличении длительности интерферонотерапии и дозы полученного
a-ИФН (p<0,05). Терапия препаратами a-ИФН приводит к дисбалансу цитокиновой
регуляции с повышением сывороточных уровней ИЛ-2, ИЛ 4, ИЛ-1b, ФНО-a, превосходящих
уровни данных цитокинов у доноров (p<0,05). Уровни ИЛ-4 и ИЛ-1b нарастают
по мере усугубления нарушений клеточного иммунитета (р=0,004 и р=0,025 соответственно).
Частота выявления аутоантител к тиреоглобулину у больных на фоне интерферонотерапии
составляет 35,5%, к ТПО - 16,1%, у больных, получающих базисную терапию,
- соответственно 16,0% (р=0,025) и 4,9% (р=0,049) [5, 10, 12, 14, 22]. 3. Отсутствие вирусологического ответа на терапию препаратами a-ИФН ассоциируется
с преобладанием функции Тх2 над Тх1, что проявляется у не ответивших повышением
цитокина ИЛ-4 (р=0,023), снижением содержания Т-лимфоцитов (р=0,037) и ТФЧ-Т-супрессоров
(р=0,006), а также активацией гуморального иммунитета с повышением количества
В-лимфоцитов (р=0,044) и продукции ими как специфических антител (антитела
к NS5 белку HCV и анти-HCV IgM), так и неспецифических (повышение общего
IgG сыворотки). До назначения интерферонотерапии анти- NS5 выявлены у 25,0%
ответивших и у 60,0% не ответивших на 3-месячный курс интерферонотерапии
(р=0,036), анти-HCV IgM - у 31,3% и 70,0% соответственно (р=0,021). Повышение
функций фагоцитов с повышением фагоцитарного индекса (р=0,007) и гиперпродук-цией
провоспалительных цитокинов ИЛ-1b (р=0,011) и ФНО-? (р=0,031) также характерно
для не ответивших на терапию [5, 10, 11, 12, 13, 15].
4. Комбинированная терапия препаратами a-интерферона в сочетании с рекомбинантным
ИЛ-2 (Рронколейкин®) способствует активации Т-клеточного звена
иммунитета: увеличению Т-лимфоцитов (р=0,032) и их активной популяции (р=0,002),
снижению IgM сыворотки крови (р=0,038), а также позволяет устранить дисбаланс
цитокиновой регуляции, снижая повышенные уровни ФНО-a (р=0,032) и ИЛ-2 (p=0,026).
К завершению курса терапии Ронколейкином® и a-интерфероном полный
ответ зарегистрирован у 42,3% больных, частичный - у 23,1% [9, 10, 16, 23].
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Разуванова И.А., Красавцев Е.Л., Мицура В.М. Клинические проявления циррозов
печени, вызванных HCV- инфекцией // Акт. вопр. медицины и новые технологии
мед. образов.: Матер. междунар. науч.-практ. конф. (г. Гомель, 22-23 ноября
2000 г.). - Мозырь: Изд. Дом "Белый Ветер", 2000.- т.2.- С.236-238.
2. Мицура В.М. Нарушения иммунитета при хронических вирусных гепатитах и возможности
их коррекции (обзор литературы) // Беларусь и Чернобыль. 15 трудных лет: Материалы
междунар. науч.-практ. конф. (г. Гомель, 4-6 апреля 2001 г.). - Мозырь: Изд.
Дом "Белый Ветер", 2001 г. - С. 278-283.
3. Мицура В.М., Козлова О.Л. Значения лимфоцитарного индекса при хроническом
гепатите С // Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и профилактика
инфекционных заболеваний: Материалы Республ. науч.-практ. конф. инфекционистов
и эпидемиологов (г. Гомель, 13-14 декабря 2001 г.). - Мозырь: Изд. Дом "Белый
ветер", 2001. - С.223-225.
4. Мицура В.М., Карпенко Е.И. Возможные прогностические факторы эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С // Успехи современной медицины и биологии: Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых и студ. (г.Гродно, 19 апреля 2002 г.). - Гродно, 2002. - С.78-80.
5. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Сердюкова О.А. Иммунные нарушения у больных
хроническим вирусным гепатитом С // Роль антропог. и природн. патогенов в
формировании инфекц. и неинфекц. болезней человека. Медико-экологич. аспекты
проблемы: Материалы Междунар. конф. (Минск, 8-9 октября 2002 г.) / Под. ред.
Л.П. Титова.- Минск: ИНПРЕДО, 2002. - С.230-232.
6. Мицура В.М., Сердюкова О.А. Взаимосвязь показателей иммунограммы и формулы крови у больных хроническим гепатитом С // Медико- социальные проблемы ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов и ИППП: Материалы респ. конф. (Минск, 27-28 ноября 2002 г.) / Под ред. И.А. Карпова и др.- Минск: Тесей, 2002.- С.84-85.
7. Мицура В.М., Разуванова И.А. Структура циррозов печени, вызванных HCV-инфекцией, в зависимости от прогностических классов Child-Pugh и их клинические проявления // Актуальн. пробл. медицины: Сб. науч. тр. Гомельского государственного мед. института. Вып.3. - Гомель, 2002. - С.162-165.
8. Красавцев Е.Л., Бельская С.В., Стрибук Ж.А., Думова С.А., Мицура В.М. Использование
ПЦР-анализа для диагностики вирусного гепатита С // Генодиагностика в практической
медицине Дальнего Востока: Сб. работ 2-й науч.-практ. конфер. Дальнего Востока.
- Владивосток:, 2002. - С.7-8.
9. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Павлович И.Л. Опыт применения
Ронколейкина совместно с препаратами интерферона при хроническом гепатите
С // Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока: Сб. работ 2-й
науч.-практ. конфер. Дальнего Востока. - Владивосток, 2002. - С.14-16.
10. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Павлович И.Л., Суетнов О.Н.,
Грушко Т.П. Содержание цитокинов в сыворотке крови больных хроническим гепатитом
С при интерферонотерапии и комбинированной терапии альфа-интерфероном и Ронколейкином
// Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003.- №2. - С. 98-101.
11. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л. Частота выявления антител
к различным белкам вируса гепатита С (HCV) у больных хроническим гепатитом
С // Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста. Современные
методы диагностики и терапии: Матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием
(г. Харьков, 11-12 марта 2003).- Харьков, 2003. - С.160-162.
12. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Павлович И.Л., Суетнов О.Н.,
Грушко Т.П. Уровень некоторых цитокинов в сыворотке крови больных хроническим
гепатитом С при интерферонотерапии // Гепатиты в практике терапевта, семейного
врача и инфекциониста. Современные методы диагностики и терапии: Материалы
науч.-практ. конф. с междунар. участием (г. Харьков, 11-12 марта 2003 г.).
- Харьков, 2003. - С.162-165.
13. Мицура В.М. Спектр антител к вирусу гепатита С (HCV) у больных хроническим
гепатитом С // Актуальные вопросы медицины: Сборник науч. статей, вып.4. -
Гомель, 2003 .- С. 176-178.
14. Мицура В.М., Вершинин П.Ю., Воропаев Е.В., Демчило А.П., Жаворонок С.В.
Обнаружение антитиреоидных антител у больных хроническим гепатитом С на фоне
интерферонотерапии // Актуальные вопросы медицины: Сборник науч. статей, вып.4.
- Гомель, 2003. - С. 174-176.
15. Красавцев Е.Л., Мицура В.М., Жаворонок С.В., Павлович И.Л., Красавцева
Л.М. Возможные прогностические факторы эффективности интерферонотерапии хронического
гепатита С // Рецепт. - 2003.- Приложение. - С.81-87.
16. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Павлович И.Л. Клиническая
и иммунологическая эффективность применения Ронколейкина совместно с препаратами
альфа-интерферона в комплексной терапии ХГС // Рецепт. - 2003.- Приложение.
- С.88-93.
17. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Карпенко Е.И. Гематологические
показатели интоксикации у больных хроническим гепатитом С и их изменения при
интерферонотерапии // Соврем. терапия больных с инфекционной и паразитарной
патологией на догоспитальном и госпитальном этапах, методы профилактики: Материалы
науч.-практ. конфер. (Харьков, 12-13 марта 2002 г.).- Харьков, 2002.- Ч.2.-С.35.
18. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Карпенко Е.И. Результаты
интерферонотерапии хронического гепатита С // Трансфер технологий в свободных
экономических зонах. Тенденции. Теория и практика ("Транстех-2002"): Сб. докладов
I Междунар. науч.-практ. конф. (г.Гомель, 15-17 мая 2002 г.). - Гомель: ИММС
НАНБ, 2002. - С.255-257.
19. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Карпенко Е.И. Сравнение биохимической
и гистологической активности хронического гепатита С // Актуальные вопросы
гепатологии: Материалы V Междунар. симпоз. гепатологов Беларуси (г.Гродно,
25-26 сентября 2002 г.) / Под ред. В.М. Цыркунова. - Гродно, 2002. - С.27-28.
20. Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Разуванова И.А. Аутоиммунный компонент в
течении хронических заболеваний печени, вызванных HCV-инфекцией, и его клиническое
значение // Актуальные вопросы гепатологии: Материалы V Междунар. симпоз.
гепатологов Беларуси (г.Гродно, 25-26 сентября 2002 г.) / Под ред. В.М. Цыркунова.-
Гродно, 2002. - С.133-134.
21. Красавцев Е.Л., Мицура В.М. Структура больных хроническими вирусными поражениями
печени и лиц с выявленными маркерами парентеральных вирусных гепатитов, состоящих
на диспансерном учете // Проблемы инфекции в клинической медицине: Тезисы
докл. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, 5-6 декабря 2002 г.).- СПб: ВМедА.-2002.
- С.174.
22. Мицура В.М., Вершинин П.Ю., Воропаев Е.В., Жаворонок С.В. Обнаружение антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе у больных хроническим гепатитом С на фоне интерферонотерапии // Проблемы инфекции в клинической медицине: Тезисы докл. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, 5-6 декабря 2002 г.). - СПб: ВМедА.-2002. - С.216.
23. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л. Применение Ронколейкина совместно
с препаратами альфа-интерферона в комплексной терапии хронического гепатита
С // VI Российский съезд врачей-инфекционистов: Матер. съезда, СПб, 29-31
окт. 2003 г. / ВМедА. - СПб., 2003. - С.254-255.
24. Мицура В.М., Красавцев Е.Л. Специфический гуморальный иммунный ответ при
хроническом гепатите С на фоне интерферонотерапии // VI Российский съезд врачей-инфекционистов:
Матер. съезда, СПб, 29-31 окт. 2003 г. / ВМедА. - СПб., 2003. - С.255.
|
Сепсис:
Скрипченко Н.В., Бабаченко И.В., Иванова Г.П. и др. " Клинический опыт применения Ронколейкина® (рекомбинантного интерлейкина-2) при инфекционных заболеваниях у детей ".
Сельков С.А., Егорова В.Н. " Клинический опыт применения (рекомбинантного интерлейкина-2) в гинекологии". Пособие для врачей. СПб.: изд-во "Альтер Эго". 2010. 48 с.
Елькин
А.В. и др. "Исследование эффективности и переносимости Ронколейкина®
при лечении прогрессирующего туберкулёза лёгких". Пособие
для врачей. СПб.: изд-во "Альтер Эго". 2009. 35 с.
